Caso Clínico No. 3
Mujer de 66 años de
edad con antecedentes de resfriados constantes
Nombre:
NN
Fecha
de nacimiento: 5 de septiembre de 1943
Edad:
66 años
Sexo:
Femenino
Estado
civil: Casada
Religión:
Católica
Ocupación:
Secretada
Lugar
de nacimiento: Cobán
Lugar
de procedencia: Cobán
Lugar
de Residencia: Cantón
Historia
del padecimiento actual:
Paciente refiere que
desde hace 3 semanas inició con un resfriado común, 5 dias más tarde presenta
tos productiva con expectoración incolora en escasa cantidad que exacerba en la
madrugada, la cual se intensifica una semana después y se acompaña de malestar
general, rinorrea blanquecina y abundante, dolor retroesternal leve, tipo
opresivo de aparición súbita con intensidad 7/10 sin irradición y fiebre no
cuantificada. Hace un día, se agravan los síntomas acudiendo de emergencia a este
establecimiento de salud.
Antecedentes
personales patológicos:
Médicos:
Colon irritable hace 10 años (sin Tx)
Quirúrgicos:
Histerectomía hace 18 años
Traumáticos:
Accidente de tránsito con fractura de 3ra vértebra lumbar hace 3 años
Alérgicos:
No refiere
Antecedentes
personales no patológicos (estilos de vida)
Actividad física: No
refiere
Consumo de tabaco:
consume 2 a 3 cigarrillos por semana
Adicciones: No
refiere
Higiene: Buena
Higiene
Antecedentes sexuales: Pareja
estable
Otros: No
refiere
Antecedentes
Gineco-Obstétricos
Menarquia:
13 años
Ciclos menstruales:
normales y regulares cada 28 días
Menopausia:
48 años
FUM:
18 años
Fecha de último
parto: hace 28 años
Mamografía:
hace 2 años resultados normales
Historia
psicosocial
Analfabeta, ama de
casa, de religión evangelica, cuenta con casa propia con techo de lámina y
paredes de block divida en cuatro cuartos más una cocina en el interior de la
casa con fuego abierto, cuenta con servicios básicos como energía eléctrica,
agua potable, servicio de recolección de basura y drenaje; en la casa habitan 9
personas y no cuentan con animales. Situacion económica inestable dependiente
del trabajo de los hijos.
Antecedentes
nutricionales
Dieta hipocalórica
Antecedentes
heredofamiliares
Madre: HTA
(fallecida)
Hermano: HTA
Padre: Cardiopatía
Interrogatorio
por aparatos y sistemas
A. Respiratorio:
Tos, expectoraciones, disnea, sibilancias
A. Cardiovascular:
Dolor torácico, edema en miembros inferiores
Sistema
gastrointestinal:
Estreñimiento
Sistema
osteomuscular: Dolor lumbar, pérdida de fuerza muscular,
Sistema endocrino: Presenta
bajo peso, intolerancia al calor, piel seca, caída de cabello
Sistema nervioso: Insomnio
y cefalea.
EXPLORACION
FISICA
Estado
general: Agudamente enfermo
Signos
vitales
Temperatura:
36.5°
P/A: 110/70
F/C: 72
xmin
F/R: 18
xmin
Pulso: 72xmin
Medidas
antropométricas
Peso: 39.5
kg
Talla: 1.50
m
IMC: 17.5
Estado nutricional: Bajo
peso
Evaluación
del estado general
Consiente, orientado
en tiempo espacio y persona.
Evaluación
por aparatos y sistemas
Cráneo:
Normo cefálico, simétrico, no protuberancias ni depresiones, no cicatrices, ni doloroso a la palpación,
cabello lisótrico, cano, distribución de acuerdo a edad y sexo.
Cara:
simétrica, piel pálida sin lesiones, cicatrices y lunares, presencia de arrugas, sin tics ni temblores,
puntos de referencia simétricos.
Ojos:
cejas simétricas Implantación normal,
con escasa cantidad, parpados con movimiento normales, no ptosis palpebral, no
edema, con movimientos oculares conservados, conjuntiva pálida y húmeda, esclera blanca, Pupilas isocóricas,
normorreactivas
Nariz:
Forma normal y tamaño normal, sin desviación de tabique, mucosas nasales congestionadas,
fosas nasales congestionadas con presencia de secreciones transparentes
Boca:
Labios hidratados sin cianosis, lengua de tipo saburral, prótesis en arcada
superior, con presencia de caries, amígdalas de tamaño normal sin puntos
sépticos.
Oídos:
pabellones simétricos, conducto auditivo externo permeable con presencia de cerumen,
membrana timpánica de color grisácea con hipoacusia bilateral.
Cuello: Simétrico,
móvil, sin presencia de ganglios linfáticos ni adenopatías.
Tórax:
tamaño normal, simétrico, no cicatrices, piel pálida, no doloroso a la
palpación, no hay presencia de edema ni adenomegalia, elasticidad y
expansibilidad conservadas, vibraciones vocales normales, tono muscular
disminuido.
Pulmones:
sonoridad pulmonar normal, murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares
y presencia de sibilancias en la parte media durante la espiración.
Corazón:
Rítmico, sincrónico con el pulso, R1 y
R2 audibles.
Mamas:
péndulas simétricas, sin presencia de masas ni adenopatías.
Abdomen:
Simetrico, ruidos intestinales audibles, suave depresible no doloroso a la
palpación, no esplenomegalia ni hepatomegalia.
Extremidades osteo
muscular: Simétricas, desarrollo óseo de acuerdo
a la edad, no protuberancias ni depresiones , tono y fuerza muscular
disminuidos con buena movilidad articular.
Evaluación vascular:
arterias palpables y venas no varicosas sin lesiones.
Ano y genitales:
no valorado
Piel y anexos: piel
hidratada sin presencia de lesiones, ni escamaciones, lunares ni tatuajes, uñas
sin onicomicosis.
Sistema nervioso:
pares craneales normales, funciones motoras y sensitivas normales, no
alteraciones en la marcha.
DIAGNOSTICO/LISTADO
DE PROBLEMAS:
Bronquitis
Neumonía
EPOC
Caso clínico 2
Nombre:
Rony Mendoza
Edad:
36 años Sexo: M
Fecha
de nacimiento: 21-12-81
Estado
civil: soltero
Etnia: maya Nacionalidad: guatemalteco
Religión:
evangélico Ocupación: piloto automovilístico
Lugar
de origen: san pedro carcha Lugar de residencia: San Pedro Carcha
Domicilio:
San Pedro Carcha
Motivo de consulta: dolor abdominal
de 2 horas de evolución
Historia del padecimiento actual:
paciente refiere dolor abdominal de aproximadamente 2 horas de evolución inicia
en hipocondrio izquierdo de carácter pulsante, de intensidad del dolor de 8/10,
irradiado hacia el flanco izquierdo, asociado a esto cefalea, por lo que decide
acudir a centro hospitalario.
Antecedentes
personales patológicos:
Quirúrgicos:
apendicetomía hace 5 años.
Médicos:
no refiere
Traumáticos:
no refiere
Alérgicos:
rosácea en cara y cuello.
Antecedentes
personales no patológicos:
Actividad
física: camina 1 hora diarias
Consumo
de tabaco: no presenta
Adicciones:
no presenta
Higiene:
buena higiene
Antecedentes
sexuales: no refiere
Otros:
micción de 4-5 al día; defecación de 2-3 al día
Antecedentes
nutricionales: alimentación balanceada
Esquema
de vacunación: no presenta
Antecedentes
heredo-familiares: madre y hermana presentan diabetes mellitus tipo 2
Historia psicosocial:
escolaridad: quinto primaria; piloto automovilístico; religión evangélica;
vivienda con paredes de block, piso cerámico, techo de lámina, con 6 ambientes;
en su vivienda habitan sus padres y hermanos; buena interacción familiar;
cuenta con todos los servicios básicos; los ingresos económicos lo aportan
todos los familiares.
Interrogación
por aparato y sistemas:
Digestivo:
dolor y hemorragia gastrointestinal superior.
Cardiovascular:
no refiere
Respiratorio:
no refiere
Urinario:
infección urinaria.
Genital:
no refiere
Hematológico:
no refiere
Endocrino:
no refiere
Osteomuscular:
no refiere
Sensorial:
no refiere
Psicosomático:
no refiere
Exploración
física:
Estado
general: crónicamente enfermo
Signos
vitales: P/A brazo derecho: 110/70; P/A brazo izquierdo
120/80; pulso 70; F/C 70; F/R 20.
Evaluación
del estado mental: orientado en tiempo y espacio; conciencia lucida,
pensamiento sin alteraciones; atento; muy emotivo.
Evaluación
por aparatos y sistemas:
Cabeza:
Cráneo: normocefalo, con
calvicie, sin lesiones, sin sensibilidad dolorosa.
Cara: simétrica, cejas y
pestañas poco pobladas, pliegues nasolabiales y hendiduras palpebrales
simétricos; con presencia de rosácea en toda la cara y cuello.
Ojos: simétricos, pupilas
isocoricas, conjutivas blancas, pupilas cafés, esclera blanca.
Agudeza visual: pupilas
fotoreactivas, buena agudeza visual.
Nariz: tabique central,
narinas permeables, con poco bello.
Oídos: pabellones simétricos,
membrana timpánica color perlado, poca cantidad de serumen.
Agudeza auditiva: buena agudeza
auditiva.
Cavidad oral: labios deshidratados,
simétricos, encías rosadas, lengua blanca.
Cuello:
Móvil y simétrico; sin
ganglios linfáticos palpables, sin sensibilidad dolorosa a la palpación.
Caja torácica: simétrica y
expansible.
Corazón: rítmico,
sincrónico con el pulso, R1 y R2 audibles.
Pulmones: buena entrada de aire
bilateral, sin ruidos patológicos audibles, sin soplos.
Mamas: simétricas, sin masas
palpables, sin sensibilidad dolorosa a la palpación.
Axilas: vellosidad en cantidad
normal, sin masas palpables, si presencia de ganglios linfáticos, sin
sensibilidad dolorosa a la palpación.
Abdomen:
Configuración externa:
semigloboso, blando, depresible, sin sensibilidad dolorosa a la palpación, sin
ruidos gastrointestinales.
Columna vertebral:
móvil y simétrica, sin dificultad para la movilidad.
Ano y genitales: no se evaluó.
Piel y anexos: rosácea en toda la
cara y parte del cuello.
Sistema nervioso: evaluación
neurológica conservada.
Diagnóstico: diabetes mellitus tipo
2, rosácea y hemorragia gastrointestinal.
Exámenes de gabinete y laboratorio:
endoscopia.
Plan educacional: cumplimiento de
dieta y aplicación de crema para la rosácea.
