Tórax y pulmones

El tórax y los pulmones permiten que se produzca la respiración. La finalidad de la respiración es mantener el cuerpo con un suministro adecuado de oxígeno y protegido de una acumulación excesiva de dióxido de carbono.

Los principales músculos de la respiración son el diafragma y los músculos intercostales. El diafragma, el músculo dominante, se contrae y se mueve hacia abajo durante la inspiración, impulsando hacia abajo el contenido abdominal para aumentar el espacio intratorácico.

Los músculos intercostales externos aumentan el diámetro AP del tórax durante la inspiración, y los intercostales internos reducen el diámetro lateral durante la espiración. Los músculos esternocleidomastoideos y trapecios también pueden contribuir a los movimientos respiratorios. Estos músculos «accesorios» se utilizan durante el ejercicio o cuando hay deterioro de la función pulmonar.

Anatomía del Tórax

El interior del tórax está dividido en tres espacios principales: las cavidades pleurales derecha e izquierda y el mediastino. Este, situado entre los pulmones, contiene el corazón y los vasos principales. Las cavidades pleurales están recubiertas por las pleurales parietal y visceral, membranas serosas que recubren los pulmones. Estos, esponjosos y muy elásticos, son pares pero no simétricos, de modo que el derecho tiene tres lóbulos, y el izquierdo, dos.

El crecimiento del pulmón no ha terminado en el momento del nacimiento. El número de alvéolos aumenta muy rápidamente en los 2 primeros años de vida y se ralentiza hacia los 8 años de edad. Cada lóbulo está formado por vasos sanguíneos, linfáticos, nervios y un conducto alveolar que lo conecta con los alvéolos (hasta 300 millones en un adulto).

Referencias anatómicas

1. Para describir los hallazgos se utilizan las siguientes marcas topográficas del tórax.
2. Los pezones.
3. La unión manubrioesternal (ángulo de Louis).
4. La escotadura supraesternal.
5. Ángulo costal. El ángulo de los bordes costales en el esternón. Habitualmente no mide más de 90°, con las costillas insertadas en ángulos de aproximadamente 45°.
6. Vértebra prominente. La apófisis espinosa de C7. Se puede ver y palpar más fácilmente con la cabeza del paciente inclinada hacia delante.
7. Las clavículas

LACTANTES Y NIÑOS

El tórax del recién nacido generalmente es redondo, el diámetro AP es próximo al lateral, y la circunferencia es aproximadamente igual a la de la cabeza hasta que el niño tiene unos 2 años de edad. Con el crecimiento, el tórax asume las proporciones del adulto, de modo que el diámetro lateral es mayor que el AP.

ADULTOS MAYORES

El tórax en tonel que se presentan muchos adultos mayores se debe a la pérdida de fuerza muscular en el tórax y en el diafragma, además de a la pérdida de la elasticidad pulmonar. Además, los cambios esqueléticos del envejecimiento tienden a enfatizar la curva dorsal de la columna torácica, lo que produce un aumento del diámetro AP del tórax. También puede haber rigidez y disminución de la expansión de la pared torácica.

Los alvéolos se hacen menos elásticos y relativamente más fibrosos.

La pérdida asociada de algunos de los tabiques interalveolares disminuye la superficie alveolar disponible para el intercambio gaseoso. Esto y la pérdida de la resistencia en los músculos de la respiración producen hipoventilación de los alvéolos en los campos pulmonares inferiores y una disminución de la tolerancia al esfuerzo. La consecuencia neta de estos cambios es la menor capacidad vital y el aumento del volumen residual.

Las mucosas tienden a secarse con el envejecimiento, y los adultos mayores tienen más dificultades para eliminar el moco. El moco retenido favorece el crecimiento bacteriano y predispone al adulto mayor a la infección respiratoria.

REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTES RELACIONADOS

Antecedentes de la enfermedad actual

v  Tos

• Inicio: súbita, gradual; duración
• Naturaleza de la tos: seca, húmeda, seca y persistente, ronca, perruna, convulsa, burbujeante, productiva, no productiva
• Expectoración: duración, frecuencia, relación con la actividad, aparición a determinadas horas del día
• Características del esputo: cantidad, color (transparente, purulento, teñido de sangre, principalmente sangre), olor pútrido
• Patrón: ocasional, frecuente, paroxística; relacionada con la hora del día, el tiempo, las actividades (p. ej., ejercicio), hablar, respiraciones profundas; cambio a lo largo del tiempo
• Intensidad: cansa al paciente, dificulta el sueño o la conversación, produce dolor torácico
• Síntomas asociados: dificultad respiratoria, dolor torácico o tirantez con la respiración, fiebre, congestión nasal, respiraciones ruidosas, ronquera, náuseas
• Tratamientos realizados: fármacos de venta con o sin prescripción, vaporizadores; eficacia

Describa la tos según su humedad, frecuencia, regularidad, tono e intensidad y por sus características y circunstancias. El tipo de tos puede ofrecer algunos datos sobre la causa. Aunque puede no tener una causa grave, no ignore nunca la tos.

Seca o húmeda. La tos húmeda o productiva puede deberse a infección y se puede acompañar de expectoración. La seca o no productiva puede tener diversas causas (p. ej., problemas cardíacos, alergias, reflujo gastroesofágico con irritación faríngea), que pueden venir indicados por las características de su sonido.

Inicio. Un inicio agudo, particularmente con fiebre, es indicativo de infección; si no hay fiebre, otras posibles causas son cuerpo extraño e irritantes inhalados.

Frecuencia de aparición. Reseñe si la tos está presente raras veces o con frecuencia. La que es infrecuente puede deberse a alérgenos o a agresiones por factores ambientales.

Regularidad. La tos ferina es paroxística y regular. Una tos que se produce de forma irregular puede tener diversas causas (p. ej., tabaquismo, insuficiencia cardíaca congestiva, aspiración de cuerpo extraño o inhalación de un irritante, o tumor en el árbol bronquial o fuera del mismo, con compresión).

Tono e intensidad. La tos puede ser intensa y de tono agudo, o suave y de tono relativamente bajo.

Influencia de la postura. La tos puede aparecer poco después de que la persona se haya acostado o de que se haya puesto de pie (p. ej., goteo nasal o acumulación de secreciones en la vía respiratoria superior).

Calidad. Una tos seca puede sonar más alta y fuerte si se debe a la compresión del árbol respiratorio (como por un tumor) o ronca si se debe al crup. La tos ferina produce un quejido inspiratorio al final de un paroxismo de tos en los niños mayores y en los adultos.

v  Dificultad respiratoria (cuadro 1)

• Inicio: súbita o gradual; duración; episodio de náuseas o atragantamiento antes del inicio
• Patrón
• Posición más confortable y número de almohadas utilizadas para dormir cómodamente
• Relación con la magnitud del ejercicio, determinadas actividades, hora del día, relación con las comidas, exposición ambiental
• Mayor dificultad para inspirar o para espirar
• Intensidad: magnitud de la limitación de la actividad, cansancio con la respiración, ansiedad por introducir aire
• Síntomas asociados: dolor o molestia (grado de limitación de un esfuerzo que limita la respiración), tos, diaforesis, edema en tobillos
• Tratamientos realizados: uso de oxígeno

Cuadro No.1 

v  Dolor torácico

• Inicio y duración; asociado a traumatismo, tos, infección respiratoria baja, anestesia reciente, antecedente de tromboflebitis
• Síntomas asociados: respiración superficial, fiebre, tos, angustia por introducir aire, irradiación del dolor al cuello o a los brazos
• Tratamientos realizados: calor, inmovilización, analgésicos
• Otros fármacos: consumo de drogas (p. ej., cocaína)

Antecedentes familiares

• Tuberculosis
• Fibrosis quística
• Enfisema
• Alérgica, asma, dermatitis atópica
• Neoplasia maligna
• Bronquiectasias
• Bronquitis
• Trastornos de la coagulación (riesgo de embolia pulmonar)

Antecedentes personales

• Bajo peso al nacer: prematuridad, antecedente de intubación, duración del soporte ventilatorio, síndrome de dificultad respiratoria, displasia broncopulmonar (enfermedad pulmonar crónica), taquipnea transitoria del recién nacido
• Tos o dificultad respiratoria de inicio súbito, posible aspiración de objeto pequeño, juguete o alimento
• Posible ingestión de queroseno, anticongelante o hidrocarburos de los limpiadores del hogar
• Episodios apneicos: cianosis peribucal asociada, pausa de apnea, vómitos tras la tos, antecedente de muerte súbita del lactante en un hermano
• Disfunción deglutoria u otros trastornos neuromusculares, salivación y náuseas recurrentes, neumonía recurrente (posible reflujo gastroesofágico)
• Estado de inmunización, especialmente, vacunas antineumocócicas y de la gripe

Mujeres gestantes

• Semanas de gestación por fecha estimada del parto
• Presencia de múltiples fetos, polihidramnios u otras situaciones en las que un útero de mayor tamaño desplaza el diafragma hacia arriba
• Tipo de ejercicio y gasto energético
• Exposición y frecuencia de infecciones respiratorias, estado de inmunización antigripal

Adultos mayores

• Exposición y frecuencia de infecciones respiratorias, antecedente de vacunación antineumocócica y de inmunización antigripal
• Necesidad de suplemento de oxígeno
• Efectos del clima sobre los esfuerzos respiratorios y la aparición de infecciones
• Inmovilización o hábitos muy sedentarios
• Dificultad deglutoria
• Alteración de los hábitos o las actividades diarias como consecuencia de los síntomas respiratorios

Como los adultos mayores tienen riesgo de enfermedades respiratorias crónicas (cáncer de pulmón, bronquitis crónica, enfisema y tuberculosis), se debe volver a insistir en lo siguiente:

• Antecedente de tabaquismo

• Tos, disnea con el esfuerzo o dificultad respiratoria

• Esputo teñido de sangre o amarillento/verdoso

• Astenia

• Cambios de peso significativos

• Fiebre

Exploración física

Equipo

•      Marcador

•      Regla centimetrada y cinta métrica

•    Estetoscopio con campana y diafragma (para lactantes se necesita un estetoscopio de menor tamaño)

•      Paños

Exploración

1. Inspeccione las partes anterior y posterior del tórax, y observe las referencias anatómicas torácicas para determinar lo siguiente:

•   Tamaño y forma (diámetro anteroposterior [AP] en comparación con el diámetro lateral)

•      Simetría

•      Color

•      Patrones venosos superficiales

•      Prominencia de las costillas

2.    Evalúe las respiraciones para determinar lo siguiente:

•      Frecuencia

•      Ritmo o patrón

3.    Inspeccione el movimiento del tórax durante la respiración para determinar la simetría y el uso de músculos accesorios.

4.    Reseñe cualquier sonido audible con la respiración (p. ej., estridor o sibilancias).

5.    Palpe el tórax para determinar lo siguiente:

•      Expansión torácica

•      Sensaciones como crepitación o vibraciones chirriantes

•      Frémito táctil

6. Realice percusión directa o indirecta sobre el tórax y compare ambos lados para determinar lo siguiente:

•      Movimiento del diafragma

•      Intensidad, tono, duración y características del tono de la percusión

7.  Ausculte el tórax con el diafragma del estetoscopio, del vértice a la base, y compare ambos lados para determinar lo siguiente:

•      Intensidad, tono, duración y características de los ruidos respiratorios

•      Ruidos respiratorios inesperados (crepitantes, roncus, sibilancias, roces)
•      Resonancia vocal

Junto a las referencias anatómicas del tórax, las siguientes líneas imaginarias de la superficie ayudan a localizar los hallazgos de la exploración física:

Línea medioesternal: orientación vertical a lo largo de la línea media del esternón

Líneas medioclaviculares derecha e izquierda: paralelas a la línea medioesternal, comienzan en la mitad de la clavícula; los bordes inferiores de los pulmones generalmente cruzan la sexta costilla en la línea medioclavicular

Líneas axilares anteriores derecha e izquierda: paralelas a la línea medioesternal, comienzan en los pliegues axilares anteriores

Líneas medioaxilares derecha e izquierda: paralelas a la línea medioesternal, comienzan en la porción media de la axila

Líneas axilares posteriores derecha e izquierda: paralelas a la línea medioesternal, comienzan en los pliegues axilares posteriores

Línea vertebral: orientación vertical a lo largo de las apófisis espinosas

Líneas escapulares derecha e izquierda: paralelas a la línea vertebral, a través del ángulo inferior de la escápula cuando el paciente está erguido.

Ruidos respiratorios

Los ruidos respiratorios se forman por el flujo de aire a través del árbol traqueobronquial. Se caracterizan por el tono, la intensidad, la calidad y la duración relativa de sus fases inspiratoria y espiratoria, y se clasifican como vesiculares, broncovesiculares y bronquiales

Ruidos respiratorios adventicios

Crepitantes finos: ruidos similares a un crujido, de tono alto, discretos y discontinuos que se oyen al final de la inspiración; no se eliminan con la tos

Crepitantes medios: sonido más húmedo y más bajo que se oye durante la fase media de la inspiración; no se elimina con la tos

Crepitantes gruesos: ruido burbujeante intenso que se oye durante la inspiración; no se elimina con la tos

Roncus (sibilancias sonoras): ruidos intensos, de tono bajo y rudos, similares a un ronquido que se oyen la mayoría de las veces de forma continua durante la inspiración o la espiración; la tos puede eliminar el sonido (habitualmente es indicativo de una acumulación de moco en la tráquea o los bronquios grandes)

Sibilancias (estertores sibilantes): ruido musical que suena como un chillido; la mayoría de las veces de forma continua durante la inspiración o la espiración; habitualmente más intenso en la inspiración

Roce pleural: sonido seco, de roce o chirriante, habitualmente producido por la inflamación de las superficies pleurales; se oye durante la inspiración o la espiración; más intenso en la superficie anterolateral inferior.

Hallazgos esperados del tórax y los pulmones

Cuando los pulmones están sanos, el árbol traqueobronquial es permeable, las pleuras no están afectadas por enfermedad y la pared torácica está estructurada y es móvil de forma simétrica y adecuada, se encontrarán las siguientes características:

• A la inspección

• Simetría del movimiento en la expansión

• Ausencia de retracciones

• A la palpación

• Tráquea en la línea media sin tirón

• Frémito táctil simétrico y no acentuado

• A la percusión

• Amplitud del descenso del diafragma de 3-5 cm

• Notas de percusión resonantes y simétricas

• A la auscultación

• Ausencia de ruidos adventicios

• Ruidos respiratorios vesiculares, excepto los ruidos

broncovesiculares al lado del esternón y los componentes bronquiales más prominentes en las zonas de los bronquios principales

Evaluación de la dificultad respiratoria

Entre las observaciones importantes que se deben hacer en relación con el esfuerzo respiratorio se encuentran las siguientes:

¿Hay pérdida de sincronía entre los lados izquierdo y derecho durante el esfuerzo respiratorio? ¿Hay retraso del movimiento del tórax en un lado? En caso positivo, se debe descartar atelectasia y hernia diafragmática.

¿Hay estridor? En caso positivo, se debe descartar laringotraqueobronquitis y epiglotitis.

¿Hay retracción en la escotadura supraesternal, en los espacios intercostales o en la apófisis xifoides? ¿Las narinas se dilatan con el esfuerzo respiratorio? En caso positivo, se debe plantear que haya dificultad respiratoria.

¿Hay quejido espiratorio audible? ¿Se oye solo con el estetoscopio o también sin él? En caso positivo, se debe descartar obstrucción de la vía respiratoria inferior y atelectasia focal.

A continuación se describen las frecuencias respiratorias habituales en niños; la frecuencia disminuye con la edad, con mayor variación en los primeros 2 años de vida y sin diferencias importantes entre sexos.

Respiraciones por minuto según la edad

Recién nacido De 30 a 80

1 año De 20 a 40

3 años De 20 a 30

6 años De 16 a 22

10 años De 16 a 20

17 años De 12 a 20