CORAZÓN

La principal función del corazón es el bombeo de la sangre hacia los pulmones y el resto del cuerpo por dos circulaciones distintas (un circuito para los pulmones y otro para el resto del organismo).Se encuentra en el mediastino, a la izquierda de la línea media, justo encima del diafragma, sujeto entre los bordes medial e inferior de los pulmones. La exploración cardíaca se realiza en el contexto de una exploración física exhaustiva o cuando el paciente acude con signos o síntomas de un proceso patológico cardíaco.

Anatomía del corazón

El corazón pesa entre 7 y 15 onzas (200 a 425 gramos) y es un poco más grande que una mano cerrada. Al final de una vida larga, el corazón de una persona puede haber latido (es decir, haberse dilatado y contraído) más de 3.500 millones de veces. Cada día, el corazón medio late 100.000 veces, bombeando aproximadamente 2.000 galones (7.571 litros) de sangre.

Una membrana de dos capas, denominada pericardio envuelve el corazón como una bolsa. La capa externa del pericardio rodea el nacimiento de los principales vasos sanguíneos del corazón y está unida a la espina dorsal, al diafragma y a otras partes del cuerpo por medio de ligamentos. La capa interna del pericardio está unida al músculo cardíaco. Una capa de líquido separa las dos capas de la membrana, permitiendo que el corazón se mueva al latir a la vez que permanece unido al cuerpo.

El corazón tiene cuatro cavidades. Las cavidades superiores se denominan aurícula izquierda y aurícula derecha y las cavidades inferiores se denominan ventrículo izquierdo y ventrículo derecho. Una pared muscular denominada tabique separa las aurículas izquierda y derecha y los ventrículos izquierdo y derecho. El ventrículo izquierdo es la cavidad más grande y fuerte del corazón. Las paredes del ventrículo izquierdo tienen un grosor de sólo media pulgada (poco más de un centímetro), pero tienen la fuerza suficiente para impeler la sangre a través de la válvula aórtica hacia el resto del cuerpo.

Válvulas cardíacas

Las válvulas que controlan el flujo de la sangre por el corazón son cuatro:

• La válvula tricúspide controla el flujo sanguíneo entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho.
• La válvula pulmonar controla el flujo sanguíneo del ventrículo derecho a las arterias pulmonares, las cuales transportan la sangre a los pulmones para oxigenarla.
• La válvula mitral permite que la sangre rica en oxígeno proveniente de los pulmones pase de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo.
• La válvula aórtica permite que la sangre rica en oxígeno pase del ventrículo izquierdo a la aorta, la arteria más grande del cuerpo, la cual transporta la sangre al resto del organismo.

El sistema de conducción

Los impulsos eléctricos generados por el músculo cardíaco (el miocardio) estimulan la contracción del corazón. Esta señal eléctrica se origina en el nódulo sinoauricular (SA) ubicado en la parte superior de la aurícula derecha. El nódulo SA también se denomina el marcapasos natural del corazón. Los impulsos eléctricos de este marcapasos natural se propagan por las fibras musculares de las aurículas y los ventrículos estimulando su contracción. Aunque el nódulo SA envía impulsos eléctricos a una velocidad determinada, la frecuencia cardíaca podría variar según las demandas físicas o el nivel de estrés o debido a factores hormonales.

Ciclo cardíaco

Es el conjunto de acontecimientos eléctricos, hemodinámicas, mecanismos, acústicos y volumétricos que ocurren en las aurículas, ventrículos y grandes vasos, durante las fases de actividad y de reposo del corazón.La actividad del corazón es cíclica y continua.

Fases del ciclo cardíaco

• Fase de transformación (anamórfica). Es una fase isotónica sin cambios de presión. Al final de esta fase se produce el cierre de las v A-V.
• Fase de contracción isométrica. El interior del ventrículo es sometido a una gran tensión sin acortamiento de sus fibras. Se extiende desde el cierre de las v AV a la apertura de las SL.
• Fase de eyección (vaciamiento o contracción isotónica). Se produce la salida de sangre hacia las arterias por la apertura de las SL.
• Fase de relajación isométrica. Cuando la presión intraventricular cae por debajo de la presión en la aorta, las hojas de las v. SL se cierran y la presión en el interior del ventrículo cae de forma muy rápida.

Sístole auricular

Se le llama sístole auricular a la contracción del músculo (miocardio) de la aurícula cardiaca izquierda y derecha. Normalmente, ambas aurículas se contraen simultaneamente. El término sístole es equivalente a contracción muscular, mientras que sístole eléctrica es la actividad eléctrica que estimula al miocardio de las cámaras del corazón para contraerlas.

Sístole ventricular

La sístole ventricular es la contracción de la musculatura del ventrículo derecho e izquierdo y continúa a la sístole auricular. La sístole ventricular dura aproximadamente 0.3 segundos.

Electrocardiograma

En el electrocardiograma, la sístole eléctrica de los ventrículos empieza donde comienza el complejo QRS. La sístole eléctrica de las auriculas comienza con el inicio de la onda P del ECG Correspondiente a la fisiología del ciclo cardiaco, la onda P representa la fase de llenado, el Complejo QRS la fase de contracción isovolumétrica y lo correspondiente a la fase de eyección y relajación isovolumétrica se representa a partir del punto donde termina el complejo QRS hasta el final de la onda T. Referente a la fisiología eléctrica, la onda P es la representación del inicio de la excitación del nódulo sinusal, la conducción seno-atrial, el inicio de la despolarización auricular, la llegada de la onda al nodo AV y la completa despolarización auricular. El segmento PR es la representación de la llegada de la onda al Haz de His, luego a las fibras de Purkinje, El complejo QRS representa la despolarización ventricular,y la onda T la repolarización ventricular, asimismo; la repolarización auricular ocurre durante el complejo QRS y queda enmascarada por éste.

Ruidos cardíacos

Por cada latido, el corazón emite dos ruidos cardíacos (Lub-dub) separados uno del otro por un silencio. El cierre de las válvulas mitral y tricúspide(llamadas válvulas auriculoventriculares) en el comienzo de la sístole, causa la primera parte (lub) del ruido auscultatorio (lub-dub) que se oye cuando se contrae el corazón. Formalmente, a ese primer sonido se le conoce como primer ruido cardíaco, o S1. Ese primer ruido cardíaco es creado cuando se cierran las válvulas mitral y tricúspide y de hecho tiene dos componentes, uno mitral (M1) y otro tricúspide (T1). La segunda porción del lub-dub -el segundo ruido cardíaco o S2, es causado por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar al final de la sístole ventricular. A medida que se vacía el ventrículo izquierdo, su presión disminuye por debajo de la presión en la aorta, así que la válvula aórtica se cierra. Igualmente, cuando la presión del ventrículo derecho cae por debajo de la presión en la arteria pulmonar, la válvula pulmonar se cierra. El segundo ruido cardíaco también tiene dos componentes, uno aórtico (A2) y uno pulmonar (P2). La válvula aórtica se cierra primero que la válvula pulmonar y por ello son audibles separadamente uno del otro en el segundo ruido cardíaco.

Diástole cardíaca

La diástole cardíaca es el período de tiempo en el que el corazón se relaja después de una contracción, en preparación para el llenado con sangre. La diástole ventricular es cuando los ventrículos se relajan, y la diástole auricular es cuando las aurículas están relajadas. Juntas se les conoce como la diástole cardíaca, y dura aproximadamente la mitad de la duración del ciclo cardíaco, es decir, unos 0.4 s. Durante la diástole auricular las auriculas se llenan de sangre por el retorno venoso desde los tejidos por la vía de las venas cavas superior e inferior y se produce un aumento progresivo de la presión intra-auricular hasta superar la presión intra-ventricular.

Durante la diástole ventricular, la presión de los ventrículos cae por debajo del valor al que llegó durante la sístole. Cuando la presión en el ventrículo izquierdo cae por debajo de la presión de la aurícula izquierda, la válvula mitral se abre, y el ventrículo izquierdo se llena con sangre que se había estado acumulando en la aurícula izquierda. Un 70% del llenado de los ventrículos ocurre sin necesidad de sístole auricular. Igualmente, cuando la presión del ventrículo derecho cae por debajo del de la aurícula derecha, la válvula tricúspide se abre, y el ventrículo derecho se llena de la sangre que se acumulaba en la aurícula derecha.

Regulación del cíclo cardíaco

Las contracciones rítmicas del corazón ocurren espontáneamente, aunque la frecuencia de las contracciones puede ser cambiada por influencias nervios u hormonal, tales como el ejercicio físico o la percepción de situaciones de peligro. Por ejemplo, el nervio frénico acelera la frecuencia cardíaca y el nervio vago la desacelera. La secuencia rítmica de contracciones es coordinada por los nódulos sinusal (SA) y auriculoventricular (AV).

Inspección

En la mayoría de los adultos, el latido de la punta es visible aproximadamente en la línea medioclavicular, en el quinto espacio intercostal izquierdo, pero resulta fácilmente enmascarado por la obesidad, unas mamas grandes o un importante desarrollo muscular. En algunos pacientes, resulta visible en el cuarto espacio intercostal izquierdo.

La inspección de otros órganos puede aportar información importante sobre el estado cardíaco. Por ejemplo, la inspección de la pielen busca de cianosis o distensión venosa y la del lecho ungueal para valorar una posible cianosis y el tiempo de llenado capilar proporcionan valiosos datos para la evaluación cardíaca.

Palpación

Detecte el latido de la punta e identifique su localización en función del espacio intercostal y de la distancia a la línea medioesternal. El punto en que el impulso apical se ve o se percibe con más facilidad debe describirse como punto de máximo impulso (PMI). El PMI se aprecia normalmente en la línea medioclavicular en el quinto espacio intercostal izquierdo en los adultos y en el cuarto espacio intercostal medial al pezón en los niños. Determine el diámetro del área en la que lo percibe. Generalmente, se palpa dentro de un diámetro reducido no superior a 1 cm. El impulso suele ser suave y corto, de duración no mayor que la de la sístole. En algunos adultos, el impulso apical no se percibe por el grosor de la pared torácica

Percusión

se comienza percutiendo en la línea axilar anterior, y se debe avanzar en sentido medial a lo largo de los espacios intercostales hacia el borde esternal. El cambio de un tono resonante a uno mate denota el borde cardíaco. Cuando se percute en el borde cardíaco derecho se aprecia habitualmente una variación en la resonancia cuando se llega al borde esternal derecho

Auscultación

La auscultación debe llevarse a cabo en las cinco áreas cardíacas, Las cinco zonas tradicionales para la auscultación se localizan:Área de la válvula aórtica: segundo espacio intercostal derecho, en el borde esternal derecho

• Área de la válvula pulmonar: segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal izquierdo
• Segunda área pulmonar: tercer espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal izquierdo
• Área tricúspide: cuarto espacio intercostal izquierdo, a lo largo del borde esternal inferior izquierdo
• Área mitral (o apical): en la punta del corazón, en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular.

Se debe valorar la frecuencia y el ritmo del corazón en un sitio de auscultación donde se oigan fácilmente los tonos.

Ruidos cardíacos básicos: Existen cuatro ruidos cardíacos básicos: S1, S2, S3 y S4.

El S1, producido por el cierre de las válvulas mitral y tricúspide (AV), indica el inicio de la sístole y se oye mejor hacia la punta del corazón.

El S2, que es el resultado del cierre de las válvulas aórtica y pulmonar (semilunares), indica el final de la sístole y se oye mejor en las áreas aórtica y pulmonar.

S3 y S4. Durante la diástole, los ventrículos se llenan en dos fases: un flujo temprano y pasivo de sangre desde las aurículas, seguido de una eyección auricular más enérgica. La fase pasiva se registra en un momento relativamente temprano durante la diástole, y en ella las paredes se distienden y se produce vibración. El sonido resultante, el S3, es suave, de tono bajo y a menudo difícil de oír. En la segunda fase del llenado ventricular, la vibración de las válvulas, las papilas y las paredes ventriculares produce el S4. El S3 y el S4 deben ser suaves y, en consecuencia, resulta bastante difícil percibirlos mediante auscultación.

Soplos cardíacos: son ruidos adicionales relativamente prolongados que se oyen durante la sístole o la diástole. Los soplos son el resultado de una alteración del flujo de sangre que entra al corazón, lo atraviesa o sale de él. Entre otras causas se encuentran las siguientes:

• Un elevado gasto cardíaco, que requiere un incremento de la velocidad de flujo sanguíneo (p. ej., fiebre, tirotoxicosis, anemia, embarazo)
• Defectos estructurales, ya sean congénitos o adquiridos, que permiten que la sangre fluya por vías indebidas.
• Disminución de la fuerza de contracción miocárdica
• Alteración del flujo sanguíneo en los grandes vasos próximos al corazón
• Transmisión de soplos por estenosis de la válvula aórtica, rotura de cuerdas tendinosas de la válvula mitral o grave insuficiencia aórtica. 

Tipos de soplos cardiacos:

Estenosis mitral: Se oye con la campana en el ápex y el paciente en decúbito lateral izquierdo. La válvula estrechada limita el flujo de avance; eyección forzada al ventrículo. A menudo se produce con insuficiencia mitral Causada por fiebre reumática o infección cardíaca. 

Estenosis aórtica: Se oye sobre el área aórtica; sonido de eyección en el borde del segundo espacio intercostal derecho.

Estenosis subaórtica: Se oye en el ápex y a lo largo del borde esternal izquierdo.

Insuficiencia pulmonar: La incompetencia valvular permite el reflujo desde la arteria pulmonar hacia el ventrículo. Secundaria a hipertensión pulmonar o endocarditis bacteriana.

Insuficiencia tricuspídea: Se oye en el área inferior izquierda del esternón, a veces con irradiación unos centímetros a la izquierda.

Insuficiencia aórtica: Se oye con el diafragma del estetoscopio, con el paciente sentado e inclinado hacia delante; con la campana se oye el soplo de Austin-Flint; el clic de eyección se oye en el segundo espacio intercostal.

Insuficiencia mitral: Se oye mejor en el ápex; más intenso en ese punto, se transmite hacia la axila izquierda. Causada por fiebre reumática, infarto de miocardio, mixoma, rotura de cuerdas.

Lactantes

La exploración cardíaca del neonato supone todo un reto, debido al paso reciente de la circulación fetal a la sistémica y pulmonar. Explore el corazón en las primeras 24 h de vida y de nuevo a los 2 o 3 días. Una completa evaluación de la función cardíaca comprende la exploración de la piel, de los pulmones y del hígado. Los lactantes con insuficiencia cardíaca congestiva del lado derecho presentan un hígado grande y firme, con el borde inferior entre 5 y 6 cm por debajo del margen costal derecho. A diferencia de los adultos, este hallazgo precede al de crepitaciones pulmonares.

Los soplos son relativamente habituales en el recién nacido hasta aproximadamente las 48 h de vida. Estos ruidos suelen tener una intensidad de grado I o II y suelen ser sistólicos, sin otros signos ni síntomas adicionales; suelen desaparecer en 2 a 3 días. Paradójicamente, una anomalía congénita importante puede no ir acompañada de soplo.

Mujeres gestantes

El corazón resulta ligeramente desplazado durante la gestación, aunque la posición varía en función del tamaño y de la situación del útero. El latido de la punta se desplaza hacia arriba y hacia el lateral entre 1 y 1,5 cm. Cabe esperar algunas variaciones en cuanto a los ruidos cardíacos auscultados, debido al aumento del volumen sanguíneo y al esfuerzo adicional del corazón

Adultos mayores

Es posible que deba reducir el ritmo de la exploración clínica cuando pida a un paciente mayor que adopte posturas que pueden resultarle incómodas o quizá difíciles. Algunos adultos mayores no soportarán permanecer tumbados sobre una superficie plana durante un tiempo prolongado, y otros no serán capaces de controlar su patrón respiratorio cuando usted se lo pida. La respuesta cardíaca a una demanda incluso mínima puede ser lenta o insuficiente. Un cambio brusco de posición puede causar una ligera sensación de mareo debido al descenso de la presión arterial. En muchos individuos resulta difícil percibir por auscultación el latido de la punta, debido al aumento del diámetro anteroposterior del tórax.

ANOMALÍAS

Angina: Dolor causado por isquemia miocárdica

• Fisiopatologia: se produce cuando la demanda miocárdica de oxígeno es superior al aporte
• Datos subjetivos: Dolor subesternal o presión intensa que se irradia al cuello, a los maxilares y a los brazos, particularmente al izquierdo. A menudo, acompañado de acortamiento de la respiración, fatiga, diaforesis.
• Datos objetivos: No existen hallazgos definitivos en la exploración que sugieran angina • Taquicardia, taquipnea, hipertensión y/o Diaforesis • La isquemia puede conducir a presencia de crepitaciones debidas a edema pulmonar oa una reducción de la intensidad del S1 o aun S4

Endocarditis bacteriana: Infección bacteriana de la capa endotelial del corazón y de las válvulas

• Fisiopatología: Los individuos con defectos valvulares congénitos o adquiridos y los que tienen antecedentes de endocarditis o que consumen drogas intravenosas son particularmente sensibles
• Datos subjetivos: Fiebre, fatiga, Inicio súbito de insuficiencia cardíaca congestiva
• Datos objetivos: Soplo, Signos de disfunción neurológica, lesión de Janeway (pequeñas máculas eritematosas o hemorrágicas que aparecen en las palmas de la manos y en las plantas de los pies) Nódulos de Osler (aparecen en las puntas de los dedos de manos o pies y tienen su causa en émbolos sépticos

Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) izquierda: El corazón no consigue impulsar la sangre con su fuerza habitual y, en consecuencia, se produce congestión de la circulación pulmonar o sistémica

• Fisiopatología: Muchas causas • Hipertrofia ventricular izquierda (presión arterial alta que provoca engrosamiento del músculo cardíaco izquierdo) • Miocardiopatía (debilitamiento del músculo cardíaco) • Daño de las válvulas aórtica o mitral • Miocardiopatía isquémica (por arteriopatía coronaria) • Miocardiopatía no isquémica • Exposición a tóxicos, como alcohol o cocaína
• Datos subjetivos: Fatiga • Dificultad respiratoria, acortamiento de la Respiración • Ortopnea • Intolerancia al ejercicio
• Datos objetivos: Súbita, con edema pulmonar agudo o inicio gradual de los síntomas • Crepitantes en la exploración pulmonar • La ICC sistólica tiene una reducida presión de pulso • La ICC diastólica tiene una presión de pulso amplia

Pericarditis: Inflamación del pericardio

• Fisiopatología: A menudo es consecuencia de una infección vírica, como echovirus o Coxsackie • Puede verse en: • Cáncer (incluida la leucemia) • Infección por el VIH y sida • Hipotiroidismo • Insuficiencia renal • Fiebre reumática • Tuberculosis
• Datos subjetivos: Dolor torácico agudo y punzante (causado por el roce del corazón contra el pericardio) • El dolor empeora con la tos, la deglución, la respiración profunda o el decúbito, o con el movimiento • El dolor se alivia al levantarse desde la sedestación y cuando el paciente se inclina hacia delante • El dolor puede ser más grave en decúbito supino y mejora cuando el paciente se inclina hacia delante • Dolor de espalda, cuello u hombro izquierdo
• Datos objetivos: Roce de fricción trifásico áspero y chirriante que abarca la sístole ventricular, el llenado ventricular diastólico inicial y la sístole auricular diastólica final • El roce de fricción se oye con facilidad inmediatamente a la izquierda del esternón en los espacios intercostal tercero y cuarto

Corazón pulmonar: Aumento de tamaño del ventrículo derecho, secundario a enfermedad pulmonar crónica

Miocarditis: Inflamación focal o difusa del miocardio

• Fisiopatología: La inflamación puede deberse al efecto citotóxico directo de la respuesta inmunitaria secundaria 

Aleteo auricular

Frecuencia auricular muy por encima de la frecuencia ventricular; ruidos cardíacos no necesariamente débiles Se producen contracciones auriculares uniformes y regulares, con una frecuencia mayor de 200 latidos/min, pero la respuesta ventricular es limitada como resultado del bloqueo cardíaco fisiológico. El sistema de conducción no puede responder a la velocidad de la frecuencia cardíaca, lo que da lugar a discrepancias con respecto a la frecuencia ventricular. El ECG puede dar la imagen de dientes de sierra.

Bradicardia sinusal Ritmo lento, inferior a 50 o 60 latidos/min No existe interrupción de la conducción; no es necesariamente indicativo de un problema

Fibrilación auricular

La contracción arrítmica de las aurículas da paso a series rápidas de espasmos irregulares de la pared muscular. El sistema de conducción no funciona bien y se encuentra en un estado anárquico. Cualquier contracción de las aurículas que puede describirse mejor como irregularmente irregular.

Bloqueo cardíaco

Frecuencia cardíaca más lenta de lo esperado; la frecuencia del bloqueo cardíaco incompleto a menudo es de 25 a 45/min en reposo

Taquicardia supraventricular (TSV) Frecuencia cardíaca rápida y regular con complejos QRS estrechos Ritmo cardíaco rápido que se origina en el nódulo AV o por encima. La frecuencia disminuirá ocasionalmente con la estimulación vagal, la apnea en inspiración profunda o un masaje suave del seno carotídeo

Taquicardia ventricular

Latidos cardíacos rápidos, relativamente regulares (a menudo cerca de 200 latidos/min) sin pérdida aparente de fuerza La fuente eléctrica del latido es un foco no habitual, en algún punto de los ventrículos. Suele surgir en cardiopatías graves y es un signo de pronóstico preocupante

Fibrilación ventricular

Pérdida completa de ritmo cardíaco regular, sin patrón de conducción esperado si es rápido y débil; la contracción ventricular es irregular El ventrículo ha perdido el ritmo esperado de respuesta y no existe evidencia de contracción enérgica. Requiere acción urgente y puede ser inmediatamente anterior a muerte súbita.