Casos clinicos

Caso Clínico No. 3

Mujer de 66 años de edad con antecedentes de resfriados constantes

Nombre: NN

Fecha de nacimiento: 5 de septiembre de 1943

Edad: 66 años

Sexo: Femenino

Estado civil: Casada

Religión: Católica

Ocupación: Secretada

Lugar de nacimiento: Cobán

Lugar de procedencia: Cobán

Lugar de Residencia: Cantón

Historia del padecimiento actual:

Paciente refiere que desde hace 3 semanas inició con un resfriado común, 5 dias más tarde presenta tos productiva con expectoración incolora en escasa cantidad que exacerba en la madrugada, la cual se intensifica una semana después y se acompaña de malestar general, rinorrea blanquecina y abundante, dolor retroesternal leve, tipo opresivo de aparición súbita con intensidad 7/10 sin irradición y fiebre no cuantificada. Hace un día, se agravan los síntomas acudiendo de emergencia a este establecimiento de salud.

Antecedentes personales patológicos:

Médicos: Colon irritable hace 10 años (sin Tx)

Quirúrgicos: Histerectomía hace 18 años

Traumáticos: Accidente de tránsito con fractura de 3ra vértebra lumbar hace 3 años

Alérgicos: No refiere

Antecedentes personales no patológicos (estilos de vida)

Actividad física: No refiere

Consumo de tabaco: consume 2 a 3 cigarrillos por semana  

Adicciones: No refiere

Higiene: Buena Higiene

Antecedentes sexuales: Pareja estable

Otros: No refiere

Antecedentes Gineco-Obstétricos

Menarquia: 13 años

Ciclos menstruales: normales y regulares cada 28 días

Menopausia: 48 años

FUM: 18 años

Fecha de último parto: hace 28 años

Mamografía: hace 2 años resultados normales

Historia psicosocial

Analfabeta, ama de casa, de religión evangelica, cuenta con casa propia con techo de lámina y paredes de block divida en cuatro cuartos más una cocina en el interior de la casa con fuego abierto, cuenta con servicios básicos como energía eléctrica, agua potable, servicio de recolección de basura y drenaje; en la casa habitan 9 personas y no cuentan con animales. Situacion económica inestable dependiente del trabajo de los hijos.

Antecedentes nutricionales

Dieta hipocalórica

Antecedentes heredofamiliares

Madre: HTA (fallecida)

Hermano: HTA

Padre: Cardiopatía

Interrogatorio por aparatos y sistemas

A.   Respiratorio: Tos, expectoraciones, disnea, sibilancias

A.   Cardiovascular: Dolor torácico, edema en miembros inferiores

Sistema gastrointestinal: Estreñimiento

Sistema osteomuscular:  Dolor lumbar, pérdida de fuerza muscular,

Sistema endocrino: Presenta bajo peso, intolerancia al calor, piel seca, caída de cabello

Sistema nervioso: Insomnio y cefalea.

EXPLORACION FISICA

Estado general: Agudamente enfermo

Signos vitales

Temperatura: 36.5°

P/A: 110/70

F/C: 72 xmin

F/R: 18 xmin

Pulso: 72xmin

Medidas antropométricas

Peso: 39.5 kg

Talla: 1.50 m

IMC: 17.5

Estado nutricional: Bajo peso

Evaluación del estado general

Consiente, orientado en tiempo espacio y persona.

Evaluación por aparatos y sistemas

Cráneo: Normo cefálico, simétrico, no protuberancias ni depresiones, no  cicatrices, ni doloroso a la palpación, cabello lisótrico, cano, distribución de acuerdo a edad y sexo.

Cara: simétrica, piel pálida sin lesiones, cicatrices y lunares,  presencia de arrugas, sin tics ni temblores, puntos de referencia simétricos.

Ojos: cejas simétricas  Implantación normal, con escasa cantidad, parpados con movimiento normales, no ptosis palpebral, no edema, con movimientos oculares conservados, conjuntiva pálida y húmeda,  esclera blanca, Pupilas isocóricas, normorreactivas

Nariz: Forma normal y tamaño normal, sin desviación de tabique, mucosas nasales congestionadas, fosas nasales congestionadas con presencia de secreciones transparentes

Boca: Labios hidratados sin cianosis, lengua de tipo saburral, prótesis en arcada superior, con presencia de caries, amígdalas de tamaño normal sin puntos sépticos.

Oídos: pabellones simétricos, conducto auditivo externo permeable con presencia de cerumen, membrana timpánica de color grisácea con hipoacusia bilateral.

Cuello: Simétrico, móvil, sin presencia de ganglios linfáticos ni adenopatías.

Tórax: tamaño normal, simétrico, no cicatrices, piel pálida, no doloroso a la palpación, no hay presencia de edema ni adenomegalia, elasticidad y expansibilidad conservadas, vibraciones vocales normales, tono muscular disminuido.

Pulmones: sonoridad pulmonar normal, murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares y presencia de sibilancias en la parte media durante la espiración.

Corazón: Rítmico, sincrónico con el pulso,  R1 y R2 audibles.

Mamas: péndulas simétricas, sin presencia de masas ni adenopatías.

Abdomen: Simetrico, ruidos intestinales audibles, suave depresible no doloroso a la palpación, no esplenomegalia ni hepatomegalia.

Extremidades osteo muscular: Simétricas, desarrollo óseo de acuerdo a la edad, no protuberancias ni depresiones , tono y fuerza muscular disminuidos con buena movilidad articular.

Evaluación vascular: arterias palpables y venas no varicosas sin lesiones.

Ano y genitales: no valorado

Piel y anexos: piel hidratada sin presencia de lesiones, ni escamaciones, lunares ni tatuajes, uñas sin onicomicosis.

Sistema nervioso: pares craneales normales, funciones motoras y sensitivas normales, no alteraciones en la marcha.

DIAGNOSTICO/LISTADO DE PROBLEMAS:

Bronquitis

Neumonía

EPOC

Caso clínico 2

Nombre: Rony Mendoza

Edad: 36 años                               Sexo: M

Fecha de nacimiento: 21-12-81

Estado civil: soltero              Etnia: maya             Nacionalidad: guatemalteco

Religión: evangélico           Ocupación: piloto automovilístico

Lugar de origen: san pedro carcha                 Lugar de residencia: San Pedro Carcha

Domicilio: San Pedro Carcha

Motivo de consulta: dolor abdominal de 2 horas de evolución

Historia del padecimiento actual: paciente refiere dolor abdominal de aproximadamente 2 horas de evolución inicia en hipocondrio izquierdo de carácter pulsante, de intensidad del dolor de 8/10, irradiado hacia el flanco izquierdo, asociado a esto cefalea, por lo que decide acudir a centro hospitalario.

Antecedentes personales patológicos:

Quirúrgicos: apendicetomía hace 5 años.

Médicos: no refiere

Traumáticos: no refiere

Alérgicos: rosácea en cara y cuello.

Antecedentes personales no patológicos:

Actividad física: camina 1 hora diarias

Consumo de tabaco: no presenta

Adicciones: no presenta

Higiene: buena higiene

Antecedentes sexuales: no refiere

Otros: micción de 4-5 al día; defecación de 2-3 al día

Antecedentes nutricionales: alimentación balanceada

Esquema de vacunación: no presenta

Antecedentes heredo-familiares: madre y hermana presentan diabetes mellitus tipo 2

Historia psicosocial: escolaridad: quinto primaria; piloto automovilístico; religión evangélica; vivienda con paredes de block, piso cerámico, techo de lámina, con 6 ambientes; en su vivienda habitan sus padres y hermanos; buena interacción familiar; cuenta con todos los servicios básicos; los ingresos económicos lo aportan todos los familiares. 

Interrogación por aparato y sistemas:

Digestivo: dolor y hemorragia gastrointestinal superior.

Cardiovascular: no refiere

Respiratorio: no refiere

Urinario: infección urinaria.

Genital: no refiere

Hematológico: no refiere

Endocrino: no refiere

Osteomuscular: no refiere

Sensorial: no refiere

Psicosomático: no refiere

Exploración física:

Estado general: crónicamente enfermo

Signos vitales: P/A brazo derecho: 110/70; P/A brazo izquierdo 120/80; pulso 70; F/C 70; F/R 20.

Evaluación del estado mental: orientado en tiempo y espacio; conciencia lucida, pensamiento sin alteraciones; atento; muy emotivo.

Evaluación por aparatos y sistemas:

Cabeza:

Cráneo: normocefalo, con calvicie, sin lesiones, sin sensibilidad dolorosa.

Cara: simétrica, cejas y pestañas poco pobladas, pliegues nasolabiales y hendiduras palpebrales simétricos; con presencia de rosácea en toda la cara y cuello.

Ojos: simétricos, pupilas isocoricas, conjutivas blancas, pupilas cafés, esclera blanca.

Agudeza visual: pupilas fotoreactivas, buena agudeza visual.

Nariz: tabique central, narinas permeables, con poco bello.

Oídos: pabellones simétricos, membrana timpánica color perlado, poca cantidad de serumen.

Agudeza auditiva: buena agudeza auditiva.

Cavidad oral: labios deshidratados, simétricos, encías rosadas, lengua blanca.

Cuello:

Móvil y simétrico; sin ganglios linfáticos palpables, sin sensibilidad dolorosa a la palpación.

Caja torácica: simétrica y expansible.

Corazón: rítmico, sincrónico con el pulso, R1 y R2 audibles.

Pulmones: buena entrada de aire bilateral, sin ruidos patológicos audibles, sin soplos.

Mamas: simétricas, sin masas palpables, sin sensibilidad dolorosa a la palpación.

Axilas: vellosidad en cantidad normal, sin masas palpables, si presencia de ganglios linfáticos, sin sensibilidad dolorosa a la palpación.

Abdomen:

Configuración externa: semigloboso, blando, depresible, sin sensibilidad dolorosa a la palpación, sin ruidos gastrointestinales.

Columna vertebral: móvil y simétrica, sin dificultad para la movilidad.

Ano y genitales: no se evaluó.

Piel y anexos: rosácea en toda la cara y parte del cuello.

Sistema nervioso: evaluación neurológica conservada.

Diagnóstico: diabetes mellitus tipo 2, rosácea y hemorragia gastrointestinal.

Exámenes de gabinete y laboratorio: endoscopia.

Plan educacional: cumplimiento de dieta y aplicación de crema para la rosácea.